2016年1月12日，奧巴馬提(ti)出了(le)癌癥(zheng)“登(deng)月計劃(hua)”，將精準(zhun)(zhun)醫療(liao)(liao)、個(ge)性化醫學或(huo)癌癥(zheng)醫學推向了(le)另一(yi)高(gao)度。事實(shi)上，精準(zhun)(zhun)醫療(liao)(liao)是(shi)一(yi)個(ge)美好的(de)(de)愿景：即能詳細讀(du)取腫(zhong)瘤患者的(de)(de)缺(que)陷(xian)(xian)，并(bing)開發(fa)出靶向缺(que)陷(xian)(xian)的(de)(de)新(xin)一(yi)代藥物，醫生給患者最(zui)有效的(de)(de)治療(liao)(liao)方案。

　　使(shi)用新型靶向藥物如(ru)厄洛(luo)替尼(erlotinib)和西妥昔單抗(kang)(cetuximab)治(zhi)療攜帶特定遺傳缺陷的(de)腫瘤患(huan)者已慢慢成為現實。因而從某種意(yi)義上(shang)說，精準醫療不再是什么革命性的(de)概念：長期(qi)以來(lai)醫生(sheng)能(neng)夠給患(huan)者提供各種測試，并使(shi)用測試結(jie)果(guo)來(lai)指(zhi)導如(ru)何治(zhi)療。

　　但受癌癥(zheng)影響的人都(dou)知道，我們今天使用的各種測試與治(zhi)療(liao)(liao)都(dou)遠稱不(bu)上(shang)完美(mei)。盡(jin)管平(ping)均存(cun)活率持續(xu)上(shang)升，但醫(yi)生也(ye)不(bu)能保(bao)證病人一定會對給定的藥物起反應(ying)或保(bao)證能完全治(zhi)療(liao)(liao)癌癥(zheng)。因而(er)，仍(reng)然還有(you)太多(duo)的“碰巧(qiao)”和太多(duo)的“觀望(wang)”。也(ye)許精準醫(yi)療(liao)(liao)是一場(chang)更(geng)細(xi)化的革命(ming)——逐步走(zou)向更(geng)有(you)效、更(geng)有(you)針對性的藥物時(shi)代;更(geng)少(shao)的不(bu)確(que)定，有(you)更(geng)準確(que)的治(zhi)療(liao)(liao)，最終更(geng)好地(di)照顧患者。

　　那么(me)我們(men)要如何走向精準醫(yi)療?日前，英國癌癥研究中(zhong)心(xin)Charlie Swanton教授(shou)、 Fabrice André 教授(shou)及法國IGR癌癥中(zhong)心(xin)(Gustave Roussy Institute)Jean-Charles Soria教授(shou)討論了(le)醫(yi)生和研究人員在走向精準醫(yi)療過(guo)程中(zhong)面臨的實際問題(ti)，并闡述了(le)直(zhi)通精準醫(yi)療面臨的四大關鍵挑戰。

　　挑戰一：哪些分子是我們應該檢測的?

　　大量的(de)(de)病人(ren)數據(ju)分析表(biao)明腫瘤包含了許多(duo)不同的(de)(de)基(ji)因畸變，稱為變異(yi)，但實際上只有(you)少數變異(yi)是(shi)推動(dong)疾病增(zeng)長的(de)(de)燃(ran)料——即驅動(dong)突變，其余的(de)(de)變異(yi)似(si)乎(hu)只隨著腫瘤的(de)(de)增(zeng)長而積累，可稱為腫瘤的(de)(de)“過客(ke)”。

　　精準醫(yi)療(liao)的(de)(de)第(di)一(yi)個(ge)關鍵挑戰是(shi)從成千上萬的(de)(de)突變中找出腫瘤(liu)(liu)驅(qu)動突變。這是(shi)個(ge)相當棘手的(de)(de)挑戰，尤其是(shi)當發現(xian)一(yi)種腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)驅(qu)動基(ji)因可能(neng)(neng)是(shi)另外一(yi)個(ge)腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)“過(guo)客”。因此(ci)競相開發能(neng)(neng)準確(que)區分驅(qu)動基(ji)因的(de)(de)程(cheng)序成為了熱門話題。英國癌癥(zheng)中心Nick McGranahan博士說，“這不會那么簡單(dan)，因為我們(men)還(huan)沒(mei)有確(que)定所有可能(neng)(neng)的(de)(de)癌癥(zheng)基(ji)因。”

　　但這(zhe)(zhe)是個(ge)需要盡快滿足的(de)挑戰：如今(jin)有成(cheng)千上(shang)(shang)萬個(ge)針對特定突(tu)變的(de)藥(yao)物試(shi)驗，而驗證這(zhe)(zhe)些藥(yao)物是否能在(zai)實(shi)踐中有效需要大量的(de)臨床試(shi)驗，且倫理(li)上(shang)(shang)來說招(zhao)募志愿者來進(jin)行(xing)藥(yao)物有效性試(shi)驗意味著(zhu)這(zhe)(zhe)藥(yao)物要第一時(shi)間對他(ta)們起效。

　　挑戰二：試驗性治療方案對給定的病人是否有效?

　　精準醫療面臨的(de)第二大挑戰為醫生(sheng)對給(gei)定的(de)試驗(yan)(yan)性治(zhi)(zhi)療效用性的(de)置信水(shui)平。例如(ru)實(shi)驗(yan)(yan)證明靶向BRAF基因缺陷的(de)藥物vemurafenib可有效治(zhi)(zhi)療晚期黑色(se)素瘤，且目前被納(na)入英國國民健康保險制度。但(dan)(dan)它對其他(ta)類型(xing)的(de)癌癥如(ru)何呢?在實(shi)驗(yan)(yan)室中BRAF突變驅動的(de)直(zhi)腸癌似乎對該藥物也敏感，但(dan)(dan)當用于臨床(chuang)患者(zhe)時，該藥物卻只對少數患者(zhe)有效。

　　Andre教授建議(yi)制(zhi)定(ding)(ding)國際通用的(de)分類系統，讓(rang)醫生(sheng)和(he)患(huan)者理(li)解(jie)所制(zhi)定(ding)(ding)的(de)治療方案是否(fou)能起作用，他說，“我們(men)真正需要的(de)是根據癌癥臨床(chuang)效應將不(bu)同的(de)突變體分類，這不(bu)僅能幫助(zhu)醫生(sheng)做出更好(hao)的(de)決(jue)策，也可助(zhu)于做出更好(hao)的(de)臨床(chuang)試驗設計和(he)解(jie)釋。”臨床(chuang)研(yan)究人員需要更加(jia)準(zhun)確地了解(jie)突變體如何分類以及(ji)它(ta)們(men)靶向的(de)目標。

　　挑戰三：我們應該采取哪種測試?

　　如今繪制一個癌(ai)癥基因組比任何(he)時候都快，分析技(ji)術(shu)統稱(cheng)組學技(ji)術(shu)——可分析患者腫瘤(liu)樣本的RNA或蛋(dan)白質等分子水平(ping)。然而(er)，盡管(guan)測序(xu)技(ji)術(shu)迅猛發展，價(jia)格(ge)逐漸變(bian)低，但(dan)測序(xu)產(chan)生的大量復雜信息仍需要專家進行解(jie)釋(shi)，且耗時也比較久。

　　在實驗室(shi)中，這些(xie)技術(shu)已(yi)改變了研究者(zhe)對癌癥秘密的(de)探(tan)索能力(li)，但在臨(lin)床上，患者(zhe)沒(mei)有(you)太多(duo)的(de)時(shi)間來(lai)等待耗時(shi)數(shu)(shu)(shu)月甚(shen)至(zhi)是數(shu)(shu)(shu)年的(de)數(shu)(shu)(shu)據分(fen)析。因而精準(zhun)醫(yi)療(liao)面臨(lin)的(de)第三大挑戰是如何開發可靠、高效、準(zhun)確(que)的(de)分(fen)子測試，且病人可負擔得起(qi)并能常(chang)規使用。這意味著需要理清檢(jian)測的(de)是什(shen)么以及為什(shen)么做這種檢(jian)測。

　　挑戰四：方法分散(基因測序平臺多樣化帶來困擾)

　　精準(zhun)(zhun)醫療(liao)(liao)面臨(lin)的(de)(de)第四(si)大(da)挑(tiao)(tiao)戰是世界各(ge)地發展起來的(de)(de)各(ge)種方(fang)法(fa)。一些研究(jiu)(jiu)者認為目前多種不同基因測序平臺對精準(zhun)(zhun)醫療(liao)(liao)的(de)(de)管(guan)理(li)產生(sheng)不利影(ying)響，并對此表示擔(dan)憂;目前美國不同研究(jiu)(jiu)中心(xin)都(dou)在競相開發各(ge)自的(de)(de)癌癥測試方(fang)法(fa)，導致檢測方(fang)法(fa)的(de)(de)標準(zhun)(zhun)化和監(jian)控變(bian)得非常(chang)困難。隨著醫療(liao)(liao)供應(ying)變(bian)得越(yue)來越(yue)分散，精準(zhun)(zhun)醫療(liao)(liao)的(de)(de)管(guan)理(li)越(yue)來越(yue)難。 Vall d’Hebron腫瘤研究(jiu)(jiu)所(suo)Jordi Rodon教授說，“要實現精準(zhun)(zhun)醫學，需要多個團體聯合起來共同探討，因此我們需要大(da)家將挑(tiao)(tiao)戰拉到(dao)同一個方(fang)向(xiang)。”